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Autocertificazione Covid-19

MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE COVID 19

 

 

Il sottoscritto__________________________________________nato a ________________

Il ______________residente a __________________________________________________

Via _______________________________________________citta’_____________________

Consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni (art.496 c.p.)

                                   DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

Di aver letto, compreso e accettato incondizionatamente le prescrizioni e le modalita’ di comportamento riportate nel Vademecum provvedimenti contenimento Covid 19 del Gruppo Escursionismo/Cicloturismo Masi/Percorsi di pace, di cui e’ stato reso informato tramite invio di posta elettronica. Di non essere sottoposto alla misura della quarantena, ovvero di non essere risultato positivo al Covid 19 e di non essere venuto a contatto con persone dichiarate positive negli ultimi 15 giorni. Di non manifestare nessun sintomo ad esso associato. Di non avere una temperatura corporea pari o superiore a 37,5 gradi:

 

Data e luogo della camminata ____________________________________________________

 

Firma del dichiarante ___________________________________________________________

 

 

Il presente documento sarà conservato dal Gruppo Escursionismo/Cicloturismo, come da regolamenti vigenti, insieme al foglio presenze delle camminate.

 

  • 051.6198744
  • percorsidipace@libero.it
  • Via Canonici Renani, n.8
    Casalecchio di Reno (BO)
  • Orari di apertura:
    lun - ven: 17.00 - 19.00
    mar: 9.00 - 12.00